১) আইনের ধারা ৪ এর উপ-ধারা (১) এর বিধান অনুযায়ী গ্রাম
আদালত গঠনের জন্য আবেদনকারী ইউনিয়ন পরিষদ চেয়ারম্যনের নিকট নির্ধারিত ফরম-১ এ
আবেদন দাখিল করিবে।
(২) উপ-বিধি (১) এর বিধান অনুযায়ী উক্ত আবেদনে নিমড়বলিখিত বিবরণ থাকিতে হইবে,
যথা:
(ক) যে ইউনিয়ন পরিষদে আবেদন করা হইয়াছে উহার নাম;
(খ) আবেদনকারী এবং তাহার পিতা, মাতা এবং ক্ষেত্রমত, স্বামী বা স্ত্রীর নাম এবং
ঠিকানা;
(গ) প্রতিবাদী এবং তাহার পিতা, মাতা এবং ক্ষেত্রমত, স্বামী বা স্ত্রীর নাম এবং ঠিকানা;
(ঘ) যে ইউনিয়নে অপরাধ সংঘটিত হইয়াছে বা বিরোধ বা মামলার কারণ উদ্ভব হইয়াছে
সেই ইউনিয়নের এখতিয়ারভুক্ত স্থানের নাম;
(ঙ) সংক্ষিপ্ত বিবরণাদিসহ অভিযোগ বা দাবীর প্রকৃতি ও মূল্যায়ন (আর্থিক মূল্যমান);
(চ) সাক্ষীগণ এবং তাহাদের পিতা, মাতা এবং ক্ষেত্রমত, স্বামী বা স্ত্রীর নাম এবং ঠিকানা;
এবং
(ছ) প্রার্থিত প্রতিকার।
(৩) উপ-ধারা (১) এর বিধান অনুযায়ী আবেদনপত্র দাখিল করিবার সময় আইনের তফসিলের
প্রম অংশে বর্ণিত ফৌজদারী মামলা হইলে ১০ (দশ) টাকা এবং দ্বিতীয় অংশে বর্ণিত দেওয়ানী
মামলা হইলে ২০ (বিশ) টাকা হারে ফিস প্রদান করিতে হইবে।
ফরম নং ০১
[বিধি ৩৩ দ্রষ্টব্য]
১। আবেদনকারীর নাম : ....................................................................................
২। আবেদনকারীর পিতার নাম : ........................................................................
৩। আবেদনকারীর মাতার নাম : .........................................................................
৪। আবেদনকারীর স্বামী/স্ত্রীর নাম : .....................................................................
৫। আবেদনকারীর জাতীয় পরিচয় পত্র নং : ...........................................................
৬। প্রতিবাদীর নাম : ......................................................................................
৭। প্রতিবাদীর পিতার নাম : .............................................................................
৮। প্রতিবাদীর মাতার নাম : .............................................................................
৯। স্বাক্ষীর নাম : .........................................................................................
১০। স্বাক্ষীর পিতার নাম : .................................................................................
১১। স্বাক্ষীর মাতার নাম : .................................................................................
১২। স্বাক্ষীর স্বামী/স্ত্রীর নাম : .............................................................................
১৩। স্বাক্ষীর জাতীয় পরিচয় পত্র নং : ...................................................................
১৪। ইউনিয়নের নাম : ....................................................................................
১৫। বিরোধীয় বিষয় : ....................................................................................
১৬। প্রার্থিত প্রতিকার : ..................................................................................
(আবেদনকারীর স্বাক্ষর বা টিপসহি)
[ প্রয়োজনে অতিরিক্ত কাগজ সংযুক্ত করা যাইবে। ]
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস